個人健診のお申し込み

CONTACT

HOME > 個人健診のお申し込み

協会けんぽに加入の方で、
お一人様での健診申込みは、こちらのフォームでお申し込みください。２週間以内の受診を希望される方は、直接お電話にてお問い合わせください。
こちらのフォームから送信いただいた内容をもとに、当センターより確認のご連絡を差し上げます。
ご連絡後に予約が確定しますので、予めご了承ください。
フォーム送信のみでは予約完了とはなりません。

入力に関してのご注意

電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号をご入力ください。

お問い合わせ送信後、自動返信メールが届かない場合は、

「迷惑メールに分類」「メールアドレス間違い」などの原因が考えられます。

内容により返信できない場合や、返答までに日数を要する場合がありますのでご了承ください。

種別必須	個人協会一般
ご希望のコース必須
追加オプション	頭部MRI検査胸部CT検査腹部CT検査FAT-SCAN検査（ファット・スキャン）骨密度測定（午後のみ）乳腺超音波検査マンモグラフィー検査腫瘍マーカー腫瘍マーカー（女性向け）腫瘍マーカー（男性向け）甲状腺検査胃がんABC検査アレルギー検査
氏名必須
フリガナ必須
生年月日必須	年月日
性別必須	男性女性
電話番号必須
メールアドレス必須
第一希望日時必須	※希望日は２週間先以降の日付けを入力してください。
第二希望日時必須	※希望日は２週間先以降の日付けを入力してください。
第三希望日時必須	※希望日は２週間先以降の日付けを入力してください。
備考欄	※「協会一般」を選択されたお客様は下記2点を必ず備考欄に記載ください。 ①企業名（フリガナ） ②申込者自宅の郵便番号

お問合せに関する個人情報の取扱い・利用目的に同意する方は「同意します」にチェックしてください。

必須個人情報の取り扱いについて同意する

このサイトはreCAPTCHAによって保護されており

Googleのプライバシーポリシーと利用規約
が適用されます。

豊島区の
予約

企業の
お申し込み

個人の
お申し込み

アクセス