個人健診のお申し込み

協会けんぽに加入の方で、
お一人様での健診申込みは、こちらのフォームでお申し込みください。２週間以内の受診を希望される方は、直接お電話にてお問い合わせください。
こちらのフォームから送信いただいた内容をもとに、当センターより確認のご連絡を差し上げます。
ご連絡後に予約が確定しますので、予めご了承ください。
フォーム送信のみでは予約完了とはなりません。

入力に関してのご注意

電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号（自宅もしくは携帯電話）をご入力ください。

お問い合わせ送信後、自動返信メールが届かない場合は、

「迷惑メールに分類」「メールアドレス間違い」などの原因が考えられます。

内容により返信できない場合や、返答までに日数を要する場合がありますのでご了承ください。

種別必須	個人協会一般
ご希望のコース必須
追加オプション
氏名必須
フリガナ必須
生年月日必須
性別必須	男性女性
電話番号必須
メールアドレス必須
第一希望日時必須	※希望日は２週間先以降の日付けを入力してください。
第二希望日時必須	※希望日は２週間先以降の日付けを入力してください。
第三希望日時必須	※希望日は２週間先以降の日付けを入力してください。
備考欄	※健康保険組合の補助を受けて健診を実施する場合はお申し出ください。 ※「協会一般」を選択されたお客様は下記2点を必ず備考欄に記載ください。 ①企業名（フリガナ） ②申込者自宅の郵便番号

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