健保・企業健診のお申し込み

協会けんぽに加入の方で、お一人様での健診申込みは、
個人での健診お申込みフォームからお申し込みください。３週間以内の受診を希望される場合は、直接お電話でお問い合わせください。
こちらのフォームから送信いただいた内容をもとに、当センターより確認のご連絡を差し上げます。
ご連絡後に予約が確定しますので、予めご了承ください。
フォーム送信のみでは予約完了とはなりません。

入力に関してのご注意

電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号（自宅もしくは携帯電話）をご入力ください。

お問い合わせ送信後、自動返信メールが届かない場合は、

「迷惑メールに分類」「メールアドレス間違い」などの原因が考えられます。

内容により返信できない場合や、返答までに日数を要する場合がありますのでご了承ください。

会社名必須
郵便番号必須
住所必須
受診予定人数必須	※企業健診・健保健診は、2名以上でのお申し込みが必要です。ご了承ください。 ※協会けんぽにご加入の方で、お一人様での健診を希望される場合は、個人での健診お申し込みフォームよりお申し込みください。
希望コース	A～Cコース人 D・Fコース人協会けんぽ加入35歳以上人
担当者氏名必須
フリガナ必須
電話番号必須
FAX番号
メールアドレス
備考欄	※健康保険組合の補助を受けて健診を実施する場合はお申し出ください。 ※受診希望日時、追加オプション等は備考欄にご入力ください。なお、希望日時は３週間先以降の日時でお願いします。

お問合せに関する個人情報の取扱い・利用目的に同意する方は「同意します」にチェックしてください。

必須個人情報の取り扱いについて同意する

このサイトはreCAPTCHAによって保護されており

Googleのプライバシーポリシーと利用規約
が適用されます。